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Falscher Arzt: Krankenkasse muss zahlen!

Drei Krankenkassen fordern von einem Krankenhaus Geld zurück, nachdem sich herausgestellt hat, dass ein „Arzt“ mit erschlichener Approbation bei ihnen versicherte Patienten behandelt hat.

Das Sozialgericht Aachen musste sich mit diesem etwas kuriosen Fall beschäftigen (Urt. v. 06.02.2018; Az.: S 13 KR 262/17): Trotz Behandlung durch einen Nichtarzt, behielt die Klinik ihre Vergütung.

Heilen ohne Approbation

„Falsch“ bedeutete keineswegs, dass nicht der gewählte Arzt den Patienten versorgte. Es handelte sich um einen Nichtarzt. Der vermeintliche Heilberufler hatte das Zeugnis über seine ärztliche Prüfung – ebenso wie auch seine Promotions-, sowie seine Facharzturkunde für Visceralchirurgie – gefälscht. So getäuscht erteilte ihm die Bezirksregierung Köln die Approbation. Es folgten insgesamt 336 Eingriffe als chirurgischer Facharzt.

Drei Krankenkassen – im hier dargestellten der Verband der Ersatzkassen (vdek) – forderten die Klinik zur Rückzahlung ihrer Vergütungen auf. Krankenhausbehandlung sei hauptsächlich ärztliche Behandlung. Wenn diese durch einen Nichtmediziner erbracht worden sei, sei sie ungeeignet. Eine ungeeignete Behandlung sei aber nicht erforderlich. Die Dokumente hätten vom Krankenhaus genauer überprüft werden müssen.

Diese Argumentation wies das Sozialgericht Aachen zurück: Krankenhausbehandlung bestehe nicht nur aus der ärztlichen Behandlung, sondern auch aus Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung. Auch die Abrechnung über DRG beruhe auf pauschalen Sätzen. Bei der Vergütung käme es somit nicht allein auf die ärztliche Leistung an.

Auch die rückwirkend entzogene Approbation ändere daran nichts. Die Approbationsrücknahme habe nicht den Sinn, auf die Rechtsbeziehung zwischen Krankenkasse und Krankenhaus einzuwirken. Eine Klinik sei nicht verpflichtet, bei einer ordnungsgemäß ausgestellten Approbationsurkunde die Grundlagen der Approbationserteilung unter die Lupe zu nehmen.

Dem Operateur nützte dies allerdings nichts: Der falsche Arzt musste nicht nur den Approbationsentzug hinnehmen, sondern wurde in einem anderen Verfahren auch zu einer Haftstrafe von 1 Jahr und 10 Monaten verurteilt.

Interessant ist noch Folgendes:

Das Sozialgericht erwähnt ausdrücklich, dass die Krankenkasse von ihrer Verpflichtung zur Sachleistung gegenüber ihrem Versicherten frei geworden ist und das Krankenhaus sonst eine Leistung erbracht hätte, ohne eine Gegenleistung zu erhalten. Hier geht das Gericht vom streng formalen Schadensbegriff ab, der sonst ärztlichen Abrechnungsfehlern zu Grunde liegt. Auch der BGH begründet damit immer noch Verurteilungen wegen Abrechnungsbetruges trotz eigentlich nicht zu beanstandender Leistungen herangezogen. Diese Entwicklung könnte spannend sein.

 

 

 

Lic. iur. can. Urs Fabian Frigger

Autor: Lic. iur. can. Urs Fabian Frigger

Rechtsanwalt Frigger verfügt über umfangreiche Erfahrungen in speziellen Rechtsfragen wie dem Schiedsstellenverfahren in der vertrags(zahn)ärztlichen Gesamtvergütung, dem Strahlenschutz in der Medizin oder besonderen Versorgungsaufträgen (Dialyse, Mammographie-Screening) ein. Zudem vertritt er sowohl (zahn-)ärztliche Leistungserbringer als auch Medizinproduktehersteller sowie Verbände und Institutionen in Fragen des gewerblichen Rechtsschutzes sowie der Compliance im Gesundheitswesen. An der Katholisch-Theologischen Fakultät der Universität Münster hat er das „Lizentiat im Kanonischen Recht (Lic. iur. can.), die Befähigung zum Richteramt in der Katholischen Kirche, erworben. An der Frankfurt University of Applied Sciences verantwortet er als Lehrbeauftragter die „Grundlagen des Medizinrechts“ im Rahmen des Studiengangs Wirtschaftsrecht.

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